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¿El solicitante cuenta con su folio de inicio de solicitud y su folio de autoevaluación? *

En caso de contar solo con un folio, seleccionar "No"

Número de caso que inició el solicitante

Sino lo tiene, dejar en blanco

Número de caso de autoevaluación que inició el solicitante

Sino lo tiene, dejar en blanco

Califique los siguientes puntos de acuerdo al criterio de autoevaluación que corresponda. Elija 0 si no cumple con la descripción; elija 1 si cumple con la descripción.

1.- El consultorio cuenta con aviso de funcionamiento y permiso de responsable. *

2.- Cuenta con registro diario de pacientes. *

3.- Se cuenta con anuncio o rótulo en donde se da a conocer el horario de funcionamiento del establecimiento. *

4.- La documentación del personal de la salud (médicos, enfermeras, técnicos y auxiliares) se encuentra completa y actualizada. *

5.- Se cuenta con título profesional del médico o documentos correspondientes que lo acrediten como tal, a la vista del público. *

6.- El personal médico cuenta con recetario médico impreso e incluye en forma completa: nombre del médico, institución que expide el título, número de cédula profesional, domicilio del establecimiento, fecha de expedición y en su caso número de cédula de especialidad. *

7.- Se cuenta con expedientes clínicos completos, ordenados e incluyen identificación, historia clínica, notas de evolución, nota de interconsulta, en su caso y con carta de consentimiento informado, debidamente requisitado y se conservan por un periodo mínimo de cinco años. *

8.- En el establecimiento se cuenta con jabón antiséptico líquido, agua potable y toallas desechables para el lavado de manos. *

9.- El personal de salud lleva a cabo el lavado de manos antes y después de revisar a cada paciente y/o en cada procedimiento. *

10.- Los medicamentos e insumos que se encuentran en el establecimiento: tienen fecha de caducidad vigente, cuentan con registro sanitario emitido por la autoridad sanitaria competente, se almacenan de acuerdo a las indicaciones del fabricante, en caso de ser un establecimiento privado, no cuente con medicamentos del Sector Salud Público, cuenta con una política para el manejo de soluciones específicamente de uso pediátrico. *

11.- Cuenta con comprobante para el control y erradicación de fauna nociva, menor a 365 días naturales. *

12.- Cuenta con registros o bitácoras de limpieza y desinfección de las instalaciones y equipos. *

13.- El consultorio cuenta con: a). Un área para entrevista y otra para exploración física, un área, espacio o mueble que permita guardar y disponer de los expedientes clínicos; b). Lavabo funcional con jabón y toallas desechables, ubicadas en el área de exploración física; c). Botiquín de urgencias que cuente con lo siguiente: paracetamol, tabletas 500 mg, lidocaína simple, solución inyectable al 2%, epinefrina, solución inyectable 1 mg 1:1000/ml, bultilhioscina, solución inyectable 20 mg, salbutamol, spray, diazepan, solución inyectable 10 mg, difenidol, solución inyectable 40 mg, agua bidestilada, solución inyectable 2 ml, glucosa, solución al 5% ó 10% y/o 50%, solución de Hartmann; d). El siguiente mobiliario y equipo: asiento para el médico, asiento para el paciente y acompañante, báscula con estadímetro, guarda de medicamentos, materiales o instrumental, mesa de exploración con pierneras, sistema para guarda de expedientes clínicos, esfigmomanómetro mercurial, aneroide o electrónico con brazalete de tamaño que requiera para su actividad principal, estetoscopio biauricular, estuche de diagnóstico (oftalmoscopio opcional), pinza tipo mosquito, porta aguja recto, con ranura central y estrías cruzadas, tijera recta, termómetro clínico, apósitos, gasas, guantes quirúrgicos estériles, material de sutura, soluciones antisépticas. *

14.- Cuenta con sistema de abastecimiento de agua potable y se realiza limpieza y mantenimiento a las cisternas por lo menos una vez al año. *

15.- Se realizó determinación de cloro residual en los siguientes puntos al menos tres puntos incluyendo: La cisterna o deposito [resultado__________________________]. Salida de cisterna [resultado_____________________________ ]. Otros puntos de la red de distribución interna[resultado________________________]. *

16.- Se realiza limpieza y mantenimiento a las cisternas por lo menos una vez al año. *

17.- Se cuenta con contrato con empresa recolectora de R.P.B.I. vigente, así como de los manifiestos de recolección o bien se encuentra adherido a un plan de manejo externo. *

18.- En las áreas del establecimiento se separan y envasan los residuos peligrosos biológicos infecciosos, de acuerdo con sus características físicas y biológicas infecciosas, sin mezclarse con ningún otro tipo de residuos municipales o peligrosos. *

19.- El consultorio de medicina preventiva. Además de lo señalado en cuanto a infraestructura y equipamiento para el consultorio de medicina general, deberá contar con un sistema de refrigeración con control y registro, que garantice una temperatura constante y estable para preservar exclusivamente biológicos. En el caso de un conjunto de consultorios que estén interrelacionados en una misma unidad médica, será suficiente con un sistema de refrigeración. *

20.- Cuenta con al menos el equipo que se menciona a continuación: aspirador, equipo de cánulas orofaríngeas varios tamaños para uso pediátrico y adulto, mangos de laringoscopio varios tamaños para uso pediátrico y adulto. *

21.- Atención al parto: Se atienden partos de urgencia en el consultorio, solo en el caso de que las condiciones geográficas no permitan acceso a unidades de mayor capacidad (describir las actividades y áreas que corresponden a la atención del parto). *

22.- Cuenta con un sistema de esterilización para los materiales necesarios para llevar el control del proceso o bien emplean material estéril desechable. *

23.- Cuenta con al menos, el siguiente material: mesa de expulsión, mesa de Mayo o similar, mesa de atención de recién nacido, cinta para cordón umbilical o pinza para el cordón umbilical, equipo de sutura, equipo de reanimación neonatal y de adulto, guantes de látex, sondas para aspirar al neonato, tijera recta y curva, ropa estéril para atención del parto, la cual estará constituida por: una bata de cirujano, un secado de manos, dos cubrepiernas y tres campos quirúrgicos, ropa estéril para atención del recién nacido, la cual estará constituida por: una frazada, una sabanita, un campo doble y un campo sencillo. *

24.- Consultorio de psicología. Deberá contar con espacio y mobiliario suficiente y adecuado para la entrevista, así como para la intervención psicoterapéutica, el mobiliario mínimo incluye: Asiento para el psicólogo, Asiento para el paciente y su acompañante, Sistema para guarda de expedientes clínicos. *

25.- El consultorio de acupuntura. Además de lo señalado para el consultorio, deberá contar con lo siguiente: mesa de exploración, mesa de Mayo, Pasteur o similar, de altura ajustable, agujas de acupuntura, caja con tapa para soluciones desinfectantes, tubos de ensayo o recipiente portaagujas, autoclave o esterilizador de operación manual, electroestimulador, magnetos, martillo de 7 puntas. *

26.- Consultorio de nutriología. Deberá contar con espacio y mobiliario suficiente y adecuado para la atención del paciente, lo que incluye: asiento para el nutriólogo, asiento para el paciente y acompañante, sistema para guarda de expedientes clínicos, báscula clínica con estadímetro, cinta antropométrica de fibra de vidrio. *

27.- El consultorio que no está integrado a hospital cuenta con un sistema de esterilización, de preferencia autoclave y sistemas químicos de esterilización o el contrato del servicio respectivo. *

28.- Mesa con tarja, caja de Doyen, charola de Mayo, dos recipientes con tapa para soluciones desinfectantes, tijera mayo, mango de bisturí, pinza de disección con dientes, pinza de disección sin dientes, torundero, pinzas de Kelly, pinzas mosquito rectas y curvas, portaagujas, riñón de 250 ml. *

29.- Equipo de fulguración, lámpara con lupa de tres dioptrías. *

30.- Cucharillas (curetas) dérmicas de Piffard o de Douglas o equivalente tecnológico. *

31.- Pinza de depilación, Pinza para biopsia, extractor de comedones con lanceta. *

32.- Mesa de exploración con pierneras, mesa de trabajo para preparar laminillas. *

33.- Sistema de esterilización por calor seco o húmedo y para guarda de material estéril (para consultorios independientes, no ligados a un hospital). *

34.- Amplificador de latido fetal y de contracciones uterinas o su equivalente tecnológico, aparato para cauterizar o fulgurador. *

35.- Recipiente hermético para soluciones desinfectantes, riñón de 250 ml, portacubetas rodable, cubeta de acero inoxidable de12 litros (bolsa amarilla). *

36.- Tres espejos vaginales de cada tamaño, histerómetro, tijera de Metzenbaum y torundero. *

37.- Pinza de Pozzi, pinza para biopsia de cérvix uterino, pinza para biopsia de endometrio, pinza uterina, pinzas para sujetar cuello uterino. *

38.- Cinta métrica, goniómetro, martillo de reflejos y plantoscopio. *

39.- Espirómetro o sustituto tecnológico, sistemas instrumentales de tratamiento (cepillo bronquial, pinza de biopsia bronquial o su equivalente tecnológico). *

40.- En caso de ofertar el servicio de inhaloterapia deberá contar con: mesa con tarja, sillón reclinable. *

41.- Vaporizador humedecedor, nebulizador, micronebulizador o su equivalente tecnológico. *

42.- Carta para medir agudeza visual, compas de Weber y contenedor de olores fuertes. *

43.- Dinamómetro de mano, equipo para cirugía menor, tubos de ensayo con agua fría y caliente y martillo de percusión con aditamentos para la exploración de la sensibilidad cutánea. *

44.- Mesa de trabajo con doble tarja y trampa de yeso, Martillo percusor grande para reflejos, pinza de disección con dientes y sin dientes, pinza Rochester, plantoscopio y sistema de somatometria. *

45.- Pinza para yeso, sierra de stryker, tijera de botón, tijera de caimán, tijera para retirar puntos y tijera de presión. *

46.- Báscula pesa bebés, esfigmomanómetro con brazalete para infantes y escolares, infantómetro (puede ser parte de la mesa de exploración). *

47.- Refrigerador de 4.5 pies cúbicos (cuando tengan servicio de vacunación). *

48.- Mesa especial de exploración proctológica, caja de desinfección de instrumentos, caja de Doayan, torundero. *

49.- Equipo de endoscopia y equipo de curaciones, unidad electroquirúrgica. *

50.- Carro de curaciones, caja de instrumentos con tapa, cistouretroscopio mínimo con dos camisas 20 y 22 fr. con sus aditamentos de fuente de poder y cables, recipiente con tapa para soluciones esterilizadoras. *

51.- Mango de bisturí, pinza de disección con y sin dientes, pinza Kelly, pinza Forester recta, porta agujas, tijera mayo, tijera para retirar puntos, torundero, riñón. *

52.- Densímetro para orina o su equivalente tecnológico, juego de candelillas, juego de dilatadores uretrales, juego de muletillas sondas de tres vías y sondas uretrales con globo. *

53.- Mesa para instrumentos oftalmológicos, sillón para paciente, armazón de pruebas, caja de lentes para pruebas, campímetro ( o sustitución tecnológica correspondiente), exoftalmómetro y foróptero. *

54.- Juego de cartillas a distancia o su equivalente tecnológico, juego de sondas exploradoras para vías lagrimales, keratómetro o eskiascopio. *

55.- Lámpara de hendidura, lensómetro, lupa anaesférica de 20 dioptrías, oclusor, perímetro, prisma para medir forias y retinoscopio. *

56.- Tonómetro, aguja para cuerpos extraños, agujas para lavado de vías lagrimales, blefaróstato, caja de Bard Parker con pinza de traslado. *

57.- Dilatador de punto lagrimal, gubia para cuerpos extraños, juego de espejos para eskinoscopio, plano y cóncavo. *

58.- Mango de bisturí o su equivalente tecnológico, pinza conjuntiva recta, pinza curva de iris, sin dientes, pinza para fijación, pinzas para pestañas. *

59.- Recipiente hermético para desinfectantes (en su caso esterilizador), separadores de desmarres, tijera para retirar puntos, tijera de iris. *

60.- Sillón de exploración otorrinolaringología, con movimiento circular y posibilidad de variar altura e inclinación. *

61.- Esterilizador. *

62.- Adaptador fenestrado para los aspiradores de oído (Guilford-Wright), aplicador de Lambury, aplicador metálico de punta triangular o estriada tipo Lathbury o Brown, asa Billeau, cánula vanalyea, con punta roma, calibre 15 ga (1.8 mm), cucharilla o asa para cerumen, cuchillo angulado de paracentesis o miringotomía, Jeringa metálica para lavado de oído, juego de aspiradores de Frazier No. 6-8 y 10, juego de aspiradores de oído No. 16 G, 18 G y 20 G, juego de espejos laríngeos Nos. 2-4-6 y 8, juego de tres diapasones 256, 512 y 1024 tipo Hartman, lámpara de alcohol, lámpara frontal o espejo frontal, en este caso es necesario contar con una lámpara con haz dirigible, mango universal para espejo laríngeo, mechero, microscopio de pedestal o de pared con iluminación halógena con doble lámpara, ajuste de dioptrías en oculares de gran angular de 12.5 con objetivo de 200 mm, otoscopio con lente de aumento 2X con su juego de conos óticos, pera politzer, pinza de Hartman copa de 0.6mm y 13.5 cm de longitud. *

63.- Pinza para biopsia, rinoscopio adulto e infantil, riñón metálico y transiluminador. *

64.- Asiento para el médico, asiento para el paciente y acompañante, diván o sillón, escritorio, mueble para guarda de equipos e insumos. *

Inspección de registro de prestadores de servicios de salud y bienestar en materia de Consultorios generales y/o de Especialidad

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