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Formulario

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Datos Generales

DATOS DEL DENUNCIANTE

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

ANEXO DE SU DENUNCIA

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Validacion de denuncia

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DATOS DEL DENUNCIANTE

Personalidad *

CURP

Ejemplo: POIU010203MDFQWE98

Teléfono

Numero de Contacto

Extensión

Domicilio

C. P. *

Colonia *

Estado *

Ciudad *

Calle *

Num. Ext. *

Num. Int.

Estado *

Entre vialidad

(tipo y nombre)

y vialidad

(tipo y nombre)

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

(lugar de compra y/o prestación de servicio)

RFC: Establecimiento

Ejemplo: BUGD020221KY1

Razón Social: Establecimiento *

Establecimiento Denunciado

Código Postal: Establecimiento

Establecimiento Denunciado

Domicilio Calle: Establecimiento *

Numero Exterior: Establecimiento *

Numero interior: Establecimiento

Colonia: Establecimiento *

Municipio: Establecimiento *

Estado: Establecimiento *

Entre vialidad: Establecimiento

(tipo y nombre)

Y vialidad: Establecimiento

(tipo y nombre)

Vialidad posterior: Establecimiento

(tipo y nombre)

Teléfono: Establecimiento

Extensión: Establecimiento

ANEXO DE SU DENUNCIA

Comprobante de pago

Receta médica

Nota de remisión

Factura de la compra

Contratación del servicio

Muestra de etiqueta

Otro

Otro (especifique)

Otro anexo(s) que adjuntara a su denuncia

Descripción de la denuncia *

Razón de la denuncia sanitaria

Género como aparece en tus documentos oficiales *

Declaro bajo protesta de decir verdad, que he leído y acepto los Términos y Condiciones y el Aviso de privacidad de Gobierno de Baja California.

Denuncia Sanitaria Establecimiento

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DATOS DEL DENUNCIANTE

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

ANEXO DE SU DENUNCIA

Atención ciudadana

Redes Sociales: