Favor de no refrescar la página.
Logo
Prevención y Visibilización de la Violencia Digital
Formulario
1 de 2
Formulario
Contestar evaluación
×
Esta vez pudimos recuperar los datos de tu sesión pasada, por favor completa el formulario y da click en “Continuar” para guardarlos
Do not fill in this field
info
Completa el formulario
Datos de quien realiza el reporte:
Asegúrate de llenar todos los datos obligatorios
Nombre(s)
*
Primer Apellido
*
Segundo Apellido
Correo electrónico
*
info
Ingresa el correo que uses con regularidad, toda la información confidencial del servicio llegará ahí.
Sexo
*
Selecciona una opción
Hombre
Mujer
Prefiero no decirlo
Edad
Teléfono / Celular
*
Declaro bajo protesta de decir verdad, que he leído y acepto los
Términos y Condiciones
y el
Aviso de privacidad
de Gobierno de Baja California.
Continuar