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Formulario

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Formulario

Datos Generales

DATOS DEL DENUNCIANTE

DATOS DEL PRODUCTO

Datos del Fabricante

Datos del distribuidor y/o importador

ANEXO DE SU DENUNCIA

Enviar documentos

Asignación de Folio

Validacion de denuncia

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info

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* Datos obligatorios:

Nombre(s) *

Primer Apellido *

Segundo Apellido

Correo electrónico *

info

Ingresa el correo que uses con regularidad, toda la información confidencial del servicio llegará ahí.

Municipio *

DATOS DEL DENUNCIANTE

Personalidad *

CURP

Ejemplo: POIU010203MDFQWE98

Teléfono

Numero de Contacto

Extensión

Domicilio

C. P. *

Colonia *

Estado *

Ciudad *

Calle *

Num. Ext. *

Num. Int.

Entre vialidad

(tipo y nombre)

y vialidad

(tipo y nombre)

DATOS DEL PRODUCTO

Nombre del producto *

Número de Lote

Marca *

Marca del producto

Cuenta con el producto? *

En caso de ser negativo, indicar si lo devolvio *

Presentación

Uso del producto

Fecha de caducidad o de uso consumo preferente:

Día

Mes

Año

Fecha de adquisición del producto

Día

Mes

Año

Número de registro sanitario

Datos del Fabricante

RFC:

Ejemplo: BUGD020221KY1

Denominación o Razón Social

Establecimiento Denunciado

CURP (opcional)

Establecimiento Denunciado

Nombre (s)

Primer Apellido

Segundo Apellido

Código Postal:

Establecimiento Denunciado

Domicilio Calle:

Numero Exterior:

Número interior:

Colonia:

Municipio: *

Estado: *

Entre vialidad:

(tipo y nombre)

Y vialidad:

(tipo y nombre)

Vialidad posterior:

(tipo y nombre)

Teléfono:

Extensión:

Datos del distribuidor y/o importador

RFC (Distribuidor y/o Importador):

Ejemplo: BUGD020221KY1

Denominación o Razón Social :

(Distribuidor y/o Importador)

CURP (opcional):

(Distribuidor y/o Importador)

Nombre (s):

Distribuidor y/o Importador

Primer Apellido:

(Distribuidor y/o Importador)

Segundo Apellido:

(Distribuidor y/o Importador)

Código Postal :

(Distribuidor y/o Importador)

Domicilio Calle del (Distribuidor y/o Importador):

(Distribuidor y/o Importador)

Número Exterior :

(Distribuidor y/o Importador)

Número interior :

(Distribuidor y/o Importador)

Colonia (Distribuidor y/o Importador):

Municipio (Distribuidor y/o Importador): *

Estado :

(Distribuidor y/o Importador)

Entre vialidad (Distribuidor y/o Importador):

(tipo y nombre)

Y vialidad (Distribuidor y/o Importador):

(tipo y nombre)

Vialidad posterior (Distribuidor y/o Importador):

(tipo y nombre)

Teléfono :

(Distribuidor y/o Importador)

Extensión :

(Distribuidor y/o Importador)

ANEXO DE SU DENUNCIA

Comprobante de pago

Género como aparece en tus documentos oficiales *

Receta médica

Nota de remisión

Factura de la compra

Contratación del servicio

Muestra de etiqueta

Otro

Otro (especifique)

Otro anexo(s) que adjuntara a su denuncia

Descripción de la denuncia

Razón de la denuncia sanitaria

Declaro bajo protesta de decir verdad, que he leído y acepto los Términos y Condiciones y el Aviso de privacidad de Gobierno de Baja California.

Denuncia Sanitaria Productos

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DATOS DEL DENUNCIANTE

DATOS DEL PRODUCTO

Datos del Fabricante

Datos del distribuidor y/o importador

ANEXO DE SU DENUNCIA

Atención ciudadana

Redes Sociales: