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CURP

Ejemplo: POIU010203MDFQWE98

Teléfono

Numero de Contacto

Extensión

Domicilio

C. P. *

Colonia *

Estado *

Ciudad *

Calle *

Num. Ext. *

Num. Int.

Estado *

Entre vialidad

(tipo y nombre)

y vialidad

(tipo y nombre)

Datos del Denunciado

RFC:

Ejemplo: BUGD020221KY1

Razón Social:

Establecimiento Denunciado

Código Postal:

Establecimiento Denunciado

Domicilio Calle:

Numero Exterior:

Numero interior: Establecimiento

Colonia:

Municipio: *

Estado: *

Entre vialidad:

(tipo y nombre)

Y vialidad:

(tipo y nombre)

Vialidad posterior:

(tipo y nombre)

Teléfono:

Extensión:

ANEXO DE SU DENUNCIA

Comprobante de pago

Receta médica

Nota de remisión

Factura de la compra

Contratación del servicio

Muestra de etiqueta

Otro

Otro (especifique)

Otro anexo(s) que adjuntara a su denuncia

Descripción de la denuncia

Razón de la denuncia sanitaria

Género como aparece en tus documentos oficiales *

Declaro bajo protesta de decir verdad, que he leído y acepto los Términos y Condiciones y el Aviso de privacidad de Gobierno de Baja California.

Denuncia Sanitaria Otros

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ANEXO DE SU DENUNCIA

Atención ciudadana

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