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Formulario

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Datos Generales

CONDICIÓN DE SALUD Y TRATAMIENTO

Atención y Trato al Usuario

Experiencia en la Unidad Medica u Hospital

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Nombre: CIUDADANO
Apellido: BAJA CALIFORNIA

Unidad médica u hospital a la que acudió *

Municipio en el que radica actualmente *

Delegación en la que radica actualmente *

Género con el que se identifica *

Sexo biológico *

Orientación sexual *

Estado civil

¿Se ha realizado alguna prueba para el VIH? *

¿Conoce su resultado? *

¿Consume actualmente alguna sustancia (droga) psicoactiva? *

¿Ha consumido con anterioridad alguna sustancia (droga) psicoactiva? *

¿Con cuál de los grupos de atención prioritaria se identifica? *

¿Tiene alguna discapacidad? *

¿Qué tipo de discapacidad? *

¿Cuál es el grado de su discapacidad?

Persona que respondió el cuestionario

Tipo de parentesco

CONDICIÓN DE SALUD Y TRATAMIENTO

¿Motivo por el cual acudió a la unidad médica u hospital? *

¿Se le atendió en medicina preventiva? *

En caso de indicar si, ¿Le dieron información clara, precisa y oportuna ?

¿Le realizaron algún estudio?

En caso de indicar si, ¿Qué estudio fue?

¿Le explicaron con qué fin se realizó el estudio? *

En caso de indicar si, ¿Puede indicar cuál es?

¿Se encuentra actualmente en periodo de embarazo o gestación? *

¿Le han negado el servicio de interrupción de gestación (embarazo)?

En caso de indicar si, ¿Por qué?

¿Cuenta con algún diagnóstico previo? *

En caso de indicar si, ¿Cuál?

¿Actualmente está bajo tratamiento médico? *

En caso de indicar si, ¿Podría especificar cual tratamiento médico?

¿Le han explicado detalladamente como funciona su tratamiento médico así como los resultados reales y riesgos del mismo? *

De acuerdo a su respuesta, ¿Por qué lo considera así?

¿El tratamiento es adecuado al padecimiento, diagnóstico, embarazo o gestación? *

De acuerdo a su respuesta, ¿Por qué lo considera adecuado o no?

¿Lleva su tratamiento conforme las indicaciones del especialista? *

¿Por qué? *

¿Recibe el medicamento? *

¿Por qué lo recibe o no? *

¿Lleva seguimiento, supervisión medica o acompañamiento en su tratamiento? *

De acuerdo a su respuesta, ¿Por qué?

¿Le han ofrecido acompañamiento psicológico complementario a su tratamiento? *

Con base en su respuesta anterior, por que lo considera asi?

¿Ha tenido algún efecto averso o efecto secundario no deseado? *

En caso de que su respuesta sea Si, Podría especificar ¿Cuál efecto a sido?

¿Cuál es la frecuencia de aplicación de su tratamiento?

¿Actualmente se encuentra en un proceso de transición sexual?

¿Se le ha dado el acompañamiento profesional o social en su proceso?

¿Por quién?

Atención y Trato al Usuario

¿Cómo calificaría en general el trato que recibió por parte del personal de salud? *

¿Se le permitió hablar sobre su estado de salud? *

¿Le explicaron con lenguaje sencillo su estado de salud? *

¿La información que le dio el personal de salud fue de ayuda? *

¿Como califica en general la atencion en esta unidad médica u hospital?? *

Motivos:

Experiencia en la Unidad Medica u Hospital

¿Esta es la primera vez que acude a esta unidad medica u hospital? *

¿Cuál es la razón por la cual que acudio a esta unidad medica u hospital? *

Área en la que se le atendió *

En caso de ser especialidades, favor indique

¿Cuánto tiempo espero a que se le atendiera? *

¿La unidad cuenta con las áreas necesarias para que se le dé la atención básica? *

¿Cuánto tiempo hizo de su casa a la unidad médica u hospital? *

¿En qué medio se trasladó? *

CURP *

¿No conoces tu CURP? Consúltalo aquí

Declaro bajo protesta de decir verdad, que he leído y acepto los Términos y Condiciones y el Aviso de privacidad de Gobierno de Baja California.

CUESTIONARIO PARA IDENTIFICAR NECESIDADES DE SALUD EN GRUPOS DE ATENCIÓN PRIORITARIA

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